Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis	
Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)	
	A. Informacje dotyczące podmiotu,
któremu ma być udzielona pomoc de
minimis1)			A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej
lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis
w związku z działalnością prowadzoną w tej
spółce2)		
	1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu			1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3)		
																										
	2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu			2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika		
						
	3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
podmiotu			3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika	

	4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce
zamieszkania albo siedzibę4)			
									
	5) Forma prawna podmiotu5)	
			przedsiębiorstwo państwowe	
			jednoosobowa spółka Skarbu Państwa	
			jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o
gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)	
			spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka
samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są
podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)	
			jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach
publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.)	
			inna (podać jaka)	

	6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.
UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5)		
			mikroprzedsiębiorca		
			mały przedsiębiorca		
			średni przedsiębiorca		
			inny przedsiębiorca		
	7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)6)		
							
	8) Data utworzenia podmiotu		
			-			-							
			
	Strona 1 z 7		
Załącznik nr 4
do  wniosku o usunięcie wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Inowrocław
	9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami7)		
	Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:		
	a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?	 tak	 nie		
	b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu
zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?	 tak	 nie		
	c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie
z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?	 tak	 nie		
	d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego
członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego
przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?	 tak	 nie		
	e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego
innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?	 tak	 nie		
	W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:		
	a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z
podmiotem przedsiębiorców			
			
	b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym
roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem
przedsiębiorcom8)			
				
	10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym
przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy		
	Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:		
	a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?	 tak	 nie		
	b) przejął innego przedsiębiorcę?	 tak	 nie		
	c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?	 tak	 nie		
	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać:		
	a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub
przejętych przedsiębiorców			
			
	b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym
roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym
przedsiębiorcom8)			
				
	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać:		
	a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed
podziałem													
				
	b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym
roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
podatkowych przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem
w odniesieniu do działalności przejmowanej przez podmiot8)			
				
	Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem
przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:		
	– łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym
roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach
podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem8)			
				
	– wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN)			
				
	– wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN)			
				
	Strona 2 z 7		

	B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona
pomoc de minimis9)		
			
	1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?	 tak	 nie		
	2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro-, mały lub średni znajduje się w sytuacji
gorszej niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B-10)?	 tak	 nie		
		 nie dotyczy		
	3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o
udzielenie pomocy de minimis:		
		a) podmiot odnotowuje rosnące straty?	 tak	 nie			
		b) obroty podmiotu maleją?	 tak	 nie			
		c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub niewykorzystany
potencjał do świadczenia usług?	 tak	 nie			
		d) podmiot ma nadwyżki produkcji11)?	 tak	 nie			
		e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?	 tak	 nie			
		f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu?	 tak	 nie			
		g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?	 tak	 nie			
		h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest
zerowa?	 tak	 nie			
		i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w
zakresie płynności finansowej?	 tak	 nie			
		Jeśli tak, należy wskazać jakie:		

	Strona 3 z 7		

	C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot,
któremu ma być udzielona pomoc de minimis		
	Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność:		
	1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury12)?	 tak	 nie		
	2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?	 tak	 nie		
	3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w
załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?	 tak	 nie		
	4) w sektorze drogowego transportu towarów?	 tak	 nie		
		Jeśli tak, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów?	 tak	 nie		
	5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4?	 tak	 nie		
	6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest
rozdzielność rachunkowa13) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach
działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)?	 tak	 nie		
		 nie dotyczy		

			
	Strona 4 z 7		

	D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów,
na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis		
			
	Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się
zidentyfikować kosztów?	 tak	 nie		
	Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał
pomoc inną niż pomoc de minimis?	 tak	 nie		
	Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę14) w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis na
te same koszty.		
	Przeznaczenie
pomocy	6													
	Wartość otrzymanej
pomocy	brutto	5b													
		nominalna	5a													
	Forma
pomocy	4													
	Podstawa prawna udzielenia pomocy	informacje szczegółowe	3b													
		informacje podstawowe	3a													
	Podmiot
udzielający
pomocy	2													
	Dzień
udzielenia
pomocy	1													
	Lp.		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10			
			
	Strona 5 z 7		

	Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić
pkt 1-8 poniżej:		
	1) opis przedsięwzięcia:		
			
	2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:		
			
	3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy:		
			
	4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:		
			
	5) lokalizacja przedsięwzięcia:		
			
	6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:		
			
	7) etapy realizacji przedsięwzięcia:		
			
	8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:		

	E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji		
	Imię i nazwisko		Numer telefonu		
					
	Stanowisko służbowe		Data i podpis		

			
	Strona 6 z 7		

1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-
akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki
cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku, oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca
prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki.	
2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki
komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego
wspólnika albo komplementariusza).	
3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP.	
4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad
prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji
rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej
http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php.	
5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X.	
6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę
PKD tej działalności, która generuje największy przychód.	
7) Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa, jednostki
samorządu terytorialnego.	
8) Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej,
rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi.	
9) Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której konieczne jest ustalenie ich stopy
referencyjnej (tj. w formie takiej jak: pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na
podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657,
z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzenia działalności
gospodarczej.	
10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom
odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski.	
11) Dotyczy wyłącznie producentów.	
12) Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów
rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz.
Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1).	
13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym
przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o
której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz
metod przypisywania kosztów i przychodów.	
14) Wypełnia się zgodnie z Instrukcją wypełnienia tabeli w części D formularza.	
	Strona 7 z 7